NYC 9/11 Public Portal Document
^INDICATE CHANGES BELOW^
PLEASE PRINT ALL INFORMATION
PREMISE ADDRESS
’rSwo 1 I I I I I I I I I I I I I i 7~TI I I I I I I I I I I I I I I
STREET NUMBER I I I I Illi PREFIX I I I
STREET NAME I 1 I I I 1 I I I I I 1 I I 1 I I I I I H
TYPE I I I I I SUFFIX I I I - I I I 1 I I I I I I BORO I I
AKA ADDRESS
STREET NUMBER | | | | | | | | PREFIX I I I
STREET NAME | | | | | | | | | | | j | | | | Tl T I I
rvPE I I I I I SUFFIX I I I
OWNER NAME
I I I I I I I I I I I I I I I i I I I I I I I I I X - IF CHANGE OF OWNER □
DATE OF OWNER CHANGE [ | \ | |
BILLING ADDRESS
XXfo I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
ITREET NUMBER | [ | | | | | | PREFIX I [ I
TREET NAME | | | | 1 | | | | | | | | | | | | I I I I
•YPE I I I I I SUFFIX I I I LZLZLZEZLZIZIZLZu BORO I I
ENTER HERE FOR OUT OF TOWN ADDRESS
ni I I I I I ri rzELzn
I I I I I I I I I I I I I r III
:iTY LLTZn I I I I I M □ STATE I I I 7ip| I I I I I I I I I
EMARKS
INSPECTOR I.D.
INSPECTOR DATE I / |>lZM7lZlykl I d?! 3 I
iZ R
EXAMINER date r-nz4?pzrT~i
zNTRY CLERK date
AUDITOR date I I |^^rT~M I I
NYC-WTC_000168927
OCR can misread numbers and units. Confirm readings against the page image before using them.