NYC 9/11 Public Portal Document
INDICATE CHANGES BELOW • V-
PLEASE PRINT ALL INFORMATION
PREMISES ADDRESS
prS'Info I I I I I ri I I I I I I I I I I I I I I I I ) I I I I I I I I
STREET NUMBER | | | | | | I I PREFIX p j ' j
STREET NAME | | I I I I I I I I I I I I I I I I I II
TYPE
I I I I I SUFFIX (220 z'p I I I I I I I I 1 I BORO I I
AKA ADDRESS
STREET NUMBER | ( | | | | | | PREFIX I I I
street NAME I I I I I I I I I I I- I I I I I I I TH
TYPE SUFFIX I [ I
ACCOUNT NAME (CIN) - OWNER NAME (CIO)
X - IF CHANGE IN NAME ONLY
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I n X - IF CHANGE IN OWNER [ [
DATE OF OWNER CHANGE rTvmx<~n
MAILING ADDRESS (CIMA)
^“o I I 1 I I I I I I I I I I I I I I I I I I 1 I I I I I I I I I I
STREET NUMBER ( | | | | ( | | PREFIX I I I
STREET NAME H ( | I I I I I I I I I I I I I I I I I
TYPE SUFFIX I I I z'p I I I I I I I I I I BORO [ I
ENTER HERE FOR OUT OF TOWN ADDRESS (CIMA)
I I I I I I I I I I I I I I I I I I n
I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
CITY I I I I I I I I I I I I i^~Tn state I I I ZIP I I I I I I I IT
REMARKS
INSPEC INSPECTOR 1^
EXAMINER DATE mzTTizm
ENTRY CLERK DATE nnxrrvm
AUDITOR DATE rTT^rrizTn
COMMENTS
INSPECTOR DATE mxmxm INSPECTOR I.D.
EXAMINER DATE rm
ENTRY CLERK DATE
AUDITOR DATE rnxT~n.xT~n
NYC-WTC_000166066
OCR can misread numbers and units. Confirm readings against the page image before using them.